(様式1見本)
入札参加資格審査申請書(兼使用印鑑届、兼委任状)
　　　　　　　　
　　貴協会で行われる2021-2024年地学雑誌印刷等業務に係る競争入札に参加したいので、参加資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約いたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　また本申請書は使用印鑑届、及び委任状も兼ねております。

　　　　使用印(受任者がいる場合は受任者印)　　　　　　　　　　代表者実印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　（公益社団法人）東京地学協会
　　会長　齊藤　靖二　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　    　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　受任者　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 ㊞